Шаблон заяви, створений суворо за новим
Наказом МОН № 961 від 18.06.2026 року.
КОНФІДЕНЦІЙНО
Директору
Яворівського ЦДЮТ
Світлані НАКОНЕЧНІЙ
учасника освітнього
процесу
(батька/матері,
законного представника,
вихованця або педагога)
ПІБ заявника:
_____________________________________
Контактний телефон:
_______________________________
Електронна адреса
(email): __________________________
ЗАЯВА
про випадок булінгу
(цькування) або обґрунтовану підозру щодо його вчинення
Керуючись Законом України «Про освіту» та
Наказом МОН України № 961 від 18.06.2026 р., доводжу до Вашого відома
інформацію про випадок цькування (упередженого ставлення,
психологічного/фізичного тиску, кібербулінгу), що стався в освітньому
середовищі закладу.
1. Інформація про учасників ситуації:
Сторона, яка зазнала дій (потерпілий/-а):
____________________________________________________________________
Сторона, яка вчинила дії (ймовірний кривдник):
____________________________________________________________________
Гурток у якому стався випадок:
__________________________________________________
2. Опис ситуації (у чому полягали дії, де
і коли це відбулося, форма прояву — словесна, фізична, у
месенджерах/соцмережах):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Чи тривають ці дії систематично?
Так, це відбувається регулярно (повторювані дії).
Ні, це поодинокий гострий випадок/конфлікт.
Мені важко відповісти, потребую професійної оцінки фахівців.
4. Наявність свідків або додаткових
доказів (у разі наявності — фото, скріншоти екрану з чатів, відео тощо):
____________________________________________________________________
Прошу Вас зареєструвати цю заяву
невідкладно, повідомити уповноважені органи (Яворівський відділ поліції, Службу
у справах дітей) протягом одного робочого дня та скликати засідання Комісії з
розгляду випадків булінгу в термін до 3 робочих днів для забезпечення безпеки
дитини та надання їй конфіденційної психосоціальної допомоги.
Про результати розгляду заяви та вжиті
заходи виховного впливу прошу повідомити мене у встановлений законом строк.
Дата подання: «____» ____________
202___ року
Прізвище, ініціали заявника:
_____________________________
